Symptomer på en cerebral aneurisme. Behandling, årsager, operationer, konsekvenser

En cerebral aneurisme er en udbulning af den afmagrede væg i en af hjernens arterier fyldt med blod. De, der har det, har en "tidsbombe" inde i deres kranier. Væggen i arterien på det sted, hvor dette fremspring blev dannet, har ikke et muskellag og en membran, der forårsager manglen på fartøjets elasticitet og styrke på dette sted.

Sygdommen er især farlig på grund af det faktum, at den udtyndede væg af arterien kan briste på ethvert sekund, hvilket resulterer i hjerneblødning. En aneurisme kan også komprimere nærliggende hjernevæv og nerver..

Hvad er årsagerne til dets forekomst?

Som et resultat af mange undersøgelser er der identificeret flere faktorer, der i høj grad øger risikoen for aneurismer..

Arvelig faktor - med en mangel på type III-kollagen forekommer udtynding af det arterielle muskelslag. Især ofte dannes aneurismer i dette tilfælde i området med bifurkationer (bifurkationer) i arterierne og på steder, hvor der er en stor kredspulsår i arterien. Dette ledsages af andre patologier, for eksempel koarktation af aorta, hypoplasi i nyrearterierne
Historie af arteriel skade
Hyalinose af de vaskulære vægge
Rygning
Narkotikamisbrug
Højt blodtryk
Arteriel emboli - overførsel af små "stykker" af ondartede tumorer eller et konglomerat af svampe- eller bakteriemikroorganismer med blodbanen
Virkningen af radioaktiv stråling af enhver varighed
Åreforkalkning af hjerneskibe

Aneurisme af hjerneskibe er en sygdom hos voksne 30-60 år gamle
Kvinder er mere tilbøjelige til aneurisme end mænd
Risikoen for dens udvikling er høj med en arvelig disposition
I USA brister for eksempel 27.000 patienter hvert år.

Klassificering af aneurismer

Endovaskulær kirurgi for cerebral aneurisme

Sakkulær aneurisme - har en afrundet form, der er forbundet med arteriets bagagerum ved halsen. Forekommer oftest hos voksne.
Lateral aneurisme - ligner udefra en tumorlignende flad dannelse på et kar.
Fusiform aneurisme - vises, når karvæggen udvides i et bestemt område.

Lille aneurisme - diameter mindre end 11 mm.
Medium aneurisme - diameter fra 11 mm til 25 mm.
Kæmpe aneurisme - mere end 25 mm i diameter.

Aneurysm symptomer

Selvom aneurismen er lille, manifesterer den sig måske ikke på nogen måde, og patienten er måske ikke engang klar over det. Dette er sygdommens lumskhed - patienter er uvidende om deres diagnose, personen er ikke bekymret for noget, og måske med dette kan han leve hele sit liv. Kliniske manifestationer opstår, når aneurismen bliver stor eller brister.

Med en stor aneurisme kan hjernevæv og nervestammer klemmes, hvilket medfører en række mulige symptomer på cerebral aneurisme:

Smerter i øjenkuglerne
Sløret syn
Tab af synsfelter
Følelsesløshed i ansigtet
Høretab
Udvidelse af en af eleverne (mydriasis)
Lammelse af ansigtsmusklerne på den ene side

Med brudt aneurisme og intrakraniel blødning vises følgende symptomer:

Skarp uudholdelig hovedpine
Kvalme, opkastning
Muligt bevidsthedstab
Følsomhed over for lys, støj
I alvorlige tilfælde, koma
Lammelse af musklerne i lemmerne på den ene side
Taleforstyrrelse
Synkeforstyrrelse
Tab af koordination
Overtrædelse af afføring og vandladning
Mentale ændringer - angst, agitation, angst
Kramper

Konsekvenser af cerebral aneurisme - risiko for brud

I de fleste tilfælde gør aneurisme sig ikke i lang tid. I mange år kan en person leve med denne "bombe" i hovedet og kun lære om det, når der opstår en brudt hjerneaneurisme (risikoen for brud er ca. 1% hvert år). Dødeligheden er i dette tilfælde mindst 50%, handicap er 25%, og kun en fjerdedel af alle dem, der har lidt hjerneblødning på grund af en bristet aneurisme, forbliver kørefulde mennesker. Konsekvenser af sygdommen:

Hæmoragisk slagtilfælde
Vasospasme
Koma
Hydrocephalus (se cerebral hydrocephalus hos voksne - symptomer, behandling)
Irreversibel hjerneskade

Blødning kan være i hjernehinden eller i hjernens ventrikler. Under alle omstændigheder opstår hjerneødem, intrakranielt tryk stiger. Der kan være en blokering af cerebrospinalvæsken med efterfølgende forskydning af hjernens strukturer. Blod begynder at gå i opløsning over tid, produkterne fra dets henfald forårsager en inflammatorisk reaktion i hjernevævet, hvilket fører til nekrose i disse områder. Dette betyder, at de funktioner, som disse dele af hjernen var ansvarlige for, går tabt..

Ved subaraknoid blødning kan der opstå en komplikation som cerebral angiospasme. Det vil sige, at de perifere kar i hjernen reduceres kraftigt, hvilket resulterer i, at blodgennemstrømningen i dem bremses eller bliver umulig, hvilket fører til iskæmi i hjernevævet.

Diagnostiske metoder

Sjældent kan en aneurisme opdages ved utilsigtet undersøgelse, før den brister. Men normalt anvendes diagnostiske metoder efter dets brud..

Angiografi er en røntgenmetode, der bruger kontrastmidler. Et lægemiddel injiceres intravenøst, hvilket giver dig mulighed for at se på billederne alle hjernens kar, stedene for deres indsnævring, tortuositet, for at bestemme nøjagtigt, hvor aneurismen er placeret.
Computertomografi (CT) er en ikke-invasiv forskningsmetode, der giver dig mulighed for at bestemme, i hvilken del af hjernen blødningen opstod, volumen af beskadiget væv.
CT-angiografi er en kombination af de to tidligere metoder. Computertomografi med foreløbig injektion af kontrastmiddel.
Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) - giver dig mulighed for mere nøjagtigt at visualisere karene. MR kan nøjagtigt bestemme placeringen og størrelsen af aneurismen.
CSF-undersøgelse - under lokalbedøvelse udføres rygmarvspunktering og CSF-prøvetagning. I tilfælde af blødning med et gennembrud i ventriklerne eller subaraknoid blødning vil der være blod i cerebrospinalvæsken.

I mangel af symptomer på aneurisme er hyppig diagnose ikke berettiget, kun i tilfælde af 2 eller flere nære slægtninge med denne sygdom anbefales regelmæssig screening, og regelmæssig diagnose er indiceret til patienter, der allerede har haft aneurysmbrud, da risikoen for at udvikle en ny aneurisme er 1-2 procent om året.

Metoder til behandling af aneurisme

I tilfælde af uafbrudt aneurisme er behandling muligvis ikke nødvendig med det samme. Oftest kræves kun overvågning af tilstanden og regelmæssig undersøgelse af patienten. Når man beslutter at behandle en cerebral aneurisme, sammenlignes risikoen for operation og risikoen for brud. Dette tager højde for størrelsen og typen af aneurisme, patientens alder, dets placering, patientens sundhedsstatus og arvelighed..

Selv den mest erfarne specialist, der kun er diagnosticeret med aneurisme, vil ikke være i stand til at forudsige, om det nogensinde vil briste eller ej. Konsekvenserne af dets brud er meget alvorlige, næsten fatale, men beslutningen om at udføre en operation skal behandles meget individuelt, da kirurgisk behandling af en aneurisme (operation) også udgør en betydelig risiko for patienten. Baseret på adskillige undersøgelser kommer forskere til den konklusion, at hvis størrelsen på aneurismen er mindre end 10 mm, er sandsynligheden for dets brud ikke stor, og i dette tilfælde har operationen en større risiko. Ifølge forskellige ekspertestimater er forekomsten af komplikationer efter operationen 4-15 procent, og det fatale resultat er 0-7 procent..

For cerebral aneurisme kan operationer være af to typer:

1. Klipning af aneurisme med kraniotomi. En kompleks neurokirurgisk operation, dens formål er at slukke for aneurismen fra den generelle blodbane. Dette forstyrrer ikke blodgennemstrømningen i karet, hvor det er placeret. I dette tilfælde åbnes kraniet i den ønskede fremspring, og et fartøj med en aneurisme er placeret. Et klip påføres hendes hals. Det bruger et specielt mikroskop og mikrokirurgisk teknik..

2. Endovaskulære operationer. I dette tilfælde sker adgang gennem lårarterien. Et kateter indsættes i det, i slutningen af det er der en ballon eller spiral, der udføres til karret med aneurismen under CT-kontrol. En ballon eller spiral er installeret på dette sted, som giver dig mulighed for at slukke for det beskadigede kar fra blodbanen. Dette medfører ingen konsekvenser for blodtilførslen til hjernen, da hver del af hjernen forsynes med blod fra flere kilder. Denne type operation anses for at være at foretrække, da den er mindre traumatisk.

Rehabilitering

Efter behandling af aneurismen har patienter brug for genoprettende behandling. Dem, der har lidt blødning, kræver mere grundig, langvarig og intensiv rehabiliteringsbehandling af konsekvenserne. Det inkluderer fysioterapiøvelser, massage, fysioterapi, talegymnastik, elektrisk stimulering og andre metoder..

Kirurgi for at fjerne en cerebral aneurisme: indikationer, adfærd, prognose, rehabilitering

Materiale udarbejdet af: læge-terapeut Nina Alekseeva, til Operation.Info ©

En aneurisme er en patologisk fremspring af karvæggen. I modsætning til et normalt kar har en aneurisme en tyndere væg med mulighed for brud og blod, der kommer ind i hjernen eller mellemrummet mellem hjernehinderne (subaraknoid blødning).

Hovedårsagerne til dannelsen af en vaskulær aneurisme er medfødte lidelser i karvæggens struktur; aterosklerose, hvor det midterste lag af arterierne ødelægges og væggen bliver tyndere; ændringer i karvæggen under den inflammatoriske proces.

Formen på aneurismen kan være saccular - med en hals, krop og kuppel; fusiform - hvor fartøjet er udvidet ensartet over en stor grad; lateral, tumorlignende vaskulær væg.

Efter diameter er der:

Op til 3 mm - meget lille;
4 til 15 mm - fælles;
16 til 25 mm - stor;
Mere end 25 mm - kæmpe.

Ofte er uforstyrrede aneurismer asymptomatiske og findes tilfældigt, når hjernen undersøges af en anden grund.

Når en operation er nødvendig for en vaskulær aneurisme i hjernen?

cerebral aneurisme

En streng tilgang til gyldigheden af kirurgisk indgreb for en ubrudt aneurisme er påkrævet på grund af mulige komplikationer under operationen. Indikationer for kirurgi betragtes som aneurismer større end 7 mm. Indikationer for operation bliver mere tydelige med en stigning i aneurismen med observation og med en familiehistorie af blødning (tilfælde af blødning fra en aneurisme hos nære slægtninge).

Forberedelse til operation

Hvis en patient har indikationer for kirurgisk fjernelse af en ubrudt aneurisme, indlægges han rutinemæssigt på en klinik, der skal opfylde følgende krav:

At have en neurokirurgisk afdeling samt specialister med erfaring i både åbne mikrokirurgiske indgreb på hjernens kar og med erfaring i at udføre interventioner for endovaskulær eksklusion af aneurismer;
Har en røntgendiagnostisk afdeling med evnen til at udføre spiralberegnet angiografi, magnetisk resonansangiografi, digital subtraktion angiografi;
Operationsrummet skal være udstyret med specielt udstyr til mikrokirurgi af cerebrale aneurismer;
Har en neuroreanimationsafdeling.

Forberedelse til operation er en vigtig del af vellykket behandling.

Generelle kliniske undersøgelser (blod, urin, biokemisk blodprøve, koagulogram, blodprøve til bestemmelse af infektioner (HIV, RW, viral hepatitis), røntgen af brystet, EKG), konsultationer af specialister (neurolog, terapeut og andre specialister i henhold til indikationer).

Alle ovenstående undersøgelser kan udføres på klinikken under indlæggelse, men det er muligt at gennemgå disse undersøgelser på ambulant basis inden indlæggelse.

For at vælge metoden til kirurgisk indgreb udføres undersøgelser for at vurdere aneurismens art og struktur samt tilstanden af hjernevævet.

Magnetisk resonans (flyvningstid) angiografi. Denne teknik giver dig mulighed for at få et klart billede af aneurismen med en aneurysmestørrelse på 3 mm eller mere.
Computertomografi i angiografisk tilstand. Med denne undersøgelse er det muligt at afsløre tilstedeværelsen af forkalkninger i væggen og blodpropper inde i aneurismen. Imidlertid er denne teknik ringere end magnetisk resonansangiografi med hensyn til nøjagtigheden af at afspejle strukturen af en aneurisme mindre end 5 mm i størrelse..
Digital subtraktion angiografi. Til dato er denne undersøgelse fortsat den "guldstandard" i anerkendelsen af aneurismer mindre end 3 mm i størrelse og beholdere med lille diameter. Undersøgelsen udføres kun på et hospital på grund af muligheden for komplikationer under dets adfærd.

Magnetisk resonansangiografi og computertomografi i angiografisk tilstand kan udføres inden hospitalsindlæggelse på klinikken, forudsat at der ikke er gået mere end 6 måneder fra undersøgelsestidspunktet til indlæggelse, ingen ændringer i patientens tilstand er sket siden undersøgelsen blev gennemført, og undersøgelserne blev udført underlagt alle nødvendige tekniske krav.

Inden operationen reguleres blodtrykstallene til stabilt normale tal, blodsukkerniveauet justeres ved diabetes mellitus, og med forværring af kroniske sygdomme søges kompensation.

Efter at alle de nødvendige undersøgelser er bestået, og det er konstateret, at der ikke er kontraindikationer for operationen, indlægges patienten på klinikken. Kirurgen undersøger ham, forklarer operationsplanen og mulige komplikationer, anæstesilægen taler med patienten. Patienten udfylder et spørgeskema og accepterer operationen.

På tærsklen til operationen er det forbudt at spise og drikke vand fra seks om aftenen, hvis operationen er planlagt efter kl. 12, kan en let middag tillades. Denne tilstand er meget vigtig for at sikre sikker generel anæstesi..

Før operationen skal du tage et bad og vaske dit hår. Renlighed er forebyggelse af infektiøse komplikationer.

Alle uforståelige spørgsmål skal afklares med en læge eller sygeplejepersonale, hvilket til en vis grad hjælper med at lindre den præoperative spænding forbundet med interventionen.

Hvordan udføres kirurgisk fjernelse af en cerebral aneurisme??

Til kirurgisk fjernelse af aneurismen bruges den som åbne indgreb i hjernen: klipning af aneurismen; styrkelse af aneurismens vægge ved at indpakke aneurismen med kirurgisk gaze; ophør af blodgennemstrømning gennem arterien ved at påføre klip på arterien før aneurismen eller før og efter aneurisme (fangst) og endovaskulære teknikker.

Direkte kirurgiske indgreb for cerebral aneurisme refererer til højteknologiske manipulationer og kræver, at kirurgen har erfaring og beherskelse af mikrokirurgisk teknik.

Operationens kompleksitet ligger i behovet for at isolere karret og aneurismen på en sådan måde at forhindre brud på aneurismen og beskadigelse af hjernevæv.

Sådanne operationer udføres hovedsageligt for unge under hensyntagen til muligheden for aneurismekorrektion fra åben adgang.

Operationen udføres under generel anæstesi og tager flere timer.

Under interventionen overvåges kroppens hovedfunktioner konstant:

De vigtigste parametre i kroppen og hjernen styres;
Blodtryk korrigeres, hjernevæv er beskyttet mod iskæmi osv..

Skematisk kan forløbet af åben kirurgi på en cerebral aneurisme gengives som følger:

Trepanning af kraniet udføres;
Derefter skæres et hul ud i kraniet med et kranitom, den adskilte del af knoglen løftes og fjernes (efter operationen er afsluttet, vender denne del af knoglen tilbage til sin plads);
Dura åbnes, og kirurgen får adgang til hjernen;
Den patologiske (bærende) arterie og selve aneurismen skelnes;
På aneurysmens hals, ved sin base, påføres et klip - en selvspændende mikroindretning med grene, grenene klemmer aneurysmens hals og slukker aneurismen fra blodbanen;
Under operationen overvåges nødvendigvis radikaliteten ved at slukke for aneurismen fra blodbanen ved at punktere aneurysmen, aneurismen undersøges ved hjælp af kontakt-ultralydsdoppler, undersøgelse af aneurysmen gennem et mikroskop eller endoskop er mulig såvel som intraoperativ fluorescerende angiografi;
Operationen på cerebral aneurisme er afsluttet ved suturering af dura mater, den udskårne del af kraniet returneres til sit sted og fastgøres med titaniumplader og skruer.

Effektiviteten ved at slukke for aneurismen under klipning når 98%.

Hvornår er endovaskulær behandling indiceret??

Indikationerne er:

Alder over 60 år
Tilstedeværelsen af alvorlige sygdomme
Vanskeligt at få adgang til aneurismer med åben kirurgi.

Fordelen ved endovaskulær behandling er dens lave traume og en kort postoperativ periode.

Hvordan udføres endovaskulær intervention for vaskulær aneurisme i hjernen??

Operationen udføres under generel anæstesi, da fuld kontrol af blodtrykket og patientens position på operationsbordet er påkrævet.

Alle manipulationer på skibene udføres under røntgenkontrol i røntgenoperationsrummet. Interventionen udføres hovedsageligt gennem en punktering i området af lårbensfolden, hvorfra et kateter ledes gennem lårarterien mod aneurismen, aneurismen er fuldstændig fyldt med platinmikrospoler og er afbrudt fra blodgennemstrømningen.

For tiden til endovaskulær korrektion af en aneurisme med en bred hals anvendes metoder til beskyttelse af aneurysmens hals til at forhindre prolaps af mikrospoler i det bærende kar:

endovaskulær aneurisme behandling

Midlertidig beskyttelse af aneurismehalsen med en ballon (ballonassistance-metode), når et kateter med en ballon indsættes i det område, hvor det bærende kar er oppustet, og derefter indsættes mikrospoler i aneurismen, hvorefter ballonen fjernes;

Permanent beskyttelse af aneurismehalsen med en stent, der indsættes i karret og forbliver permanent i karret. Stenten har celler, gennem hvilke mikrospoler er indsat i aneurysmens hulrum, og aneurismen er afbrudt fra blodgennemstrømningen;

Introduktion i karret af en strøm - en omdirigerende stent, der har en høj densitet og leder blod gennem karret på en sådan måde, at blod ikke kommer ind i aneurismen, og aneurismen tromberes, det vil sige muligheden for dets brud er udelukket. Komplet trombose i aneurismen forekommer inden for 4-6 måneder efter interventionen.

Efter installationen af enhver form for stents er det nødvendigt at tage medicin til forebyggelse af stenttrombose i tre måneder, hvilket skal tages i betragtning, når du vælger denne interventionsteknik..

Restitution efter operationen

Efter operationen placeres patienten i genopretningsrummet til observation af medicinsk personale, hvor han begynder at trække vejret uafhængigt, hvorefter han overføres til intensivafdelingen. Den tid, der bruges på intensivafdelingen, afhænger af kompleksiteten og karakteristika ved operation og anæstesi og er 24-48 timer.

Derefter fortsætter patienten i den neurologiske afdeling med at blive overvåget og behandlet i en til to uger afhængigt af den direkte eller endovaskulære interventionstype. Nogle patienter har brug for rehabilitering.

Varigheden af den postoperative observationsperiode efter endovaskulære indgreb er meget kortere end efter direkte operationer og er 5-6 dage i fravær af komplikationer.

Konsekvenser af operation

Komplikationer er mulige forbundet med en bivirkning ved anæstesi, beskadigelse af karvæggen under operationen. Konsekvenserne af interventionen inkluderer dannelse af blodpropper, hjerneødem, infektion, slagtilfælde, krampeanfald, vanskeligheder med at tale, nedsat syn, hukommelse, balance, bevægelseskoordination osv..

Fjernelse af aneurisme før dets brud, forudsat at interventionen udføres i en specialiseret klinik med omfattende erfaring med kirurgisk korrektion af vaskulære aneurismer, minimerer muligheden for alvorlige komplikationer og er uforlignelig med de alvorlige konsekvenser af en brudt hjernearterieaneurisme. Derudover elimineres nogle komplikationer under operationen eller umiddelbart i den postoperative periode. I nogle tilfælde kræves der en lang periode med rehabilitering ved hjælp af fysioterapeutiske teknikker, arbejde med en taleterapeut i tilfælde af talevanskeligheder, hjælp fra en psykolog, en specialist i fysioterapiøvelser, en massageterapeut osv.

Livet efter operationen

Fuld bedring efter åben operation tager op til to måneder; efter endovaskulær operation vender patienterne tilbage til fuldt liv på kortere tid. Varigheden af opsvinget afhænger af patientens helbredstilstand før operationen, postoperative komplikationer.

Aneurisme før og efter endovaskulær kirurgi

Efter kraniotomi mærkes smerter i såret i flere dage, da såret heler, kløe mærkes, hævelse i dette område er mulig og følelsesløshed i flere måneder.

Hovedpine, træthed og angst kan forekomme i ca. to uger op til otte uger efter åben operation. Derfor anbefales en lur om eftermiddagen..

Patienten skal være under opsyn af en neurolog, tage de nødvendige medicin, smertestillende. I løbet af året bør kontaktsport, vægtløftning mere end 2 - 2,5 kg, langvarig siddning undgås.

Hvis arbejdet ikke er stressende, kan du efter ca. 6 uger drøfte muligheden for at starte arbejdet med lægen.

På trods af at brugen af MR-angiografi og CT-angiografi er begrænset af tilstedeværelsen af mulige billedforvrængninger fra metalklip, stenter og spoler, forbliver disse metoder ret effektive til postoperativ kontrol..

Det anbefales at foretage en genundersøgelse efter åben intervention i perioden 6 til 12 måneder efter interventionen.

Efter endovaskulær kirurgi anbefales digital subtraktionsangiografi i 6 til 12 måneder efter interventionen.

For patienter med en disposition til dannelsen af aneurismer, uanset typen af kirurgisk indgreb, anbefales det efter afslutningen af observationsperioden at udføre magnetisk resonansangiografi, computertomografi i angiografisk tilstand en gang hvert 5. år for at udelukke dannelsen af nye aneurismer.

Feedback fra patienter efter kirurgisk korrektion af vaskulær aneurisme i hjernen er positiv. Blandt de bivirkninger, der vedvarer i den forsinkede periode efter operationen, bemærker mange en forringelse af trivsel, når vejret skifter..

Der er mange positive anmeldelser om behandling ved N.N. Burdenko Institute, hvor der i løbet af de sidste ti år er udført mere end 400 kirurgiske korrektioner af uforstyrrede aneurismer med positive resultater af operationer.

Operationen til fjernelse af en ubrudt cerebral aneurisme udføres gratis under en kvote for højteknologiske operationer. Det er nødvendigt at indsende de relevante medicinske dokumenter for den valgte klinik, og hvis der er kvoter, vil der blive udstedt en "kvoteafgørelsesprotokol", patienten er indgået i operationen og venter på sin tur.

Hvis patienten går uafhængigt til klinikken uden henvisningsdokumenter, udføres operationen på en betalt basis.

I tilfælde af betalt behandling er omkostningerne ved operationen meget individuelle og afhænger af de materialer, der anvendes under operationen, lægenes kvalifikationer, den tid, der er brugt på hospitalet osv. I gennemsnit er omkostningerne ved en operation i Moskva klinikker til klipning af en aneurisme omkring 80.000 rubler til endovaskulær nedlukning aneurismer - ca. 75.000 rubler.

I betragtning af den høje dødelighed på grund af blødning på grund af brud på en aneurisme, anbefales det, hvis det er indiceret, at profylaktisk kirurgi anbefales for at udelukke aneurismen fra blodbanen..

Kirurgiske metoder til behandling af cerebral aneurisme

Cerebrale aneurismer opdages sjældent i de tidlige stadier, da de ikke forårsager gener eller ubehag. Men når en sygdom opdages, henviser læger til kirurgisk korrektion af defekten, især hvis dannelsen er stor..

Drift af en cerebral aneurisme er ofte påkrævet, selvom den brister, da det undertiden er den eneste chance for at redde en persons liv.

Den lille størrelse af aneurismen tillader brugen af en overvågningsstrategi, da fjernelse af formationen kan medføre store risici både under proceduren og efter operationen..

Men diagnostiske fejl eller ubeslutsom handlinger fra lægen såvel som afvisning af operation, når aneurismen er placeret i de vigtigste punkter i hjernen, kan føre til blødning med efterfølgende død.

Typer af operationer

Oftest genkendes sygdommen kun i brudfasen, og derfor er kirurgiske metoder muligvis ikke effektive.

Men hvis patienten gennemgik en undersøgelse af det intrakraniale rum til tiden, skal den aktivt voksende vaskulære dannelse fjernes på følgende måder:

Åben type operation

For at udføre denne type intervention er det nødvendigt med en åbning af kraniet, hvorefter klipning eller fjernelse af aneurisme udføres ved hjælp af kirurgiske teknikker.

Hvis operationen er vellykket, vender karets lumen tilbage til sin normale størrelse, og blodstrømstrykket til karvæggene falder. Dette minimerer risikoen for, at en ny aneurisme vokser samme sted og brister..

Minimalt invasive kirurgiske indgreb

Embolisering af cerebral aneurisme anvendes hovedsageligt. Det er introduktionen af specielle stoffer i aneurismehulen. De såkaldte ballonmetoder er også effektive. De involverer at styrke det berørte kar indefra, hvilket forhindrer brud på aneurismen..

Efter operationen ordineres patienten medicin til at forbedre blodmikrocirkulationen, øge blodkarens elasticitet og normalisere deres tone.

En forudsætning for en persons restitution er blodtrykskontrol og forebyggelse af cerebral aterosklerose.

Åbne operationer

Og embolisering og åbne og endoskopiske operationer for aneurisme ordineres kun, hvis formationens størrelse er mere end 7 mm.

Kirurgiske behandlingsmetoder vil også være nødvendige for dem, der har en arvelig disposition for brud på en vaskulær aneurisme eller dem, der har en formation, der er placeret i hjernens vitale område..

Der er flere typer direkte kirurgi for aneurisme.

Klipning

Til klipning udføres kraniotomi med dannelsen af et midlertidigt hul.

Derefter undersøger lægen og finder ved hjælp af specielt udstyr den berørte del af karret, adskiller det fra hjernevævet og anvender et lille titanklip på aneurysmens hals..

Som et resultat slukkes dannelsen for blodbanen og forhindrer dermed dets brud. Patienten er i intensiv pleje i ca. en dag, og selve proceduren varer 3-6 timer.

Fangst og deaktivering af bærerarterien

Begge operationer repræsenterer tvungen okklusion (blokering) ikke af aneurysmens hals, men af arterien, som den er placeret på.

Hvis området i hjernen har gode alternative muligheder for blodforsyning, tolereres lukningen af karret før eller efter dannelsen godt af patienten..

Desværre er placeringen af de fleste aneurismer sådan, at fangst fører til ilt sult i hjernen. Som et resultat udvikler patienten en grov neurologisk defekt eller cerebral infarkt.

Omslutter aneurismen

I særligt vanskelige og alvorlige tilfælde udføres en operation, hvor arterien ikke slukkes, og selve den vaskulære dannelse er indpakket i specielt kunstigt materiale (kirurgisk gaze) eller sin egen muskel.

Som et resultat i form af en reaktion på indførelsen af et fremmedlegeme styrkes arterievæggen, og aneurismen skleroseres på grund af væksten af tæt bindevæv.

Fjernelse af en cerebral aneurisme på denne måde udføres, hvis klipning truer med død eller alvorlige komplikationer.

Endovaskulær kirurgi

Metoderne til moderne mikrokirurgi, som længe har været brugt i vestlige lande og nu implementeres aktivt i Rusland, indebærer fuldstændig isolering af de berørte hjerneskibe fra resten af blodgennemstrømningen..

Blandt indikationerne for minimalt invasiv kirurgi:

lille diameter på aneurysmens hals
kompleksiteten af direkte adgang til hjernens kar;
patientens alvorlige tilstand eller tilstedeværelsen af andre skærpende patologier;
lige haft blødning (mindre end 12 timer).

Kateterisering

Den vigtigste metode, der anvendes under endovaskulær kirurgi, er vaskulær kateterisering. Kateterbredden er 2 cm.

Det indsættes i lyskebeholderen under lokal eller generel anæstesi, ført til livmoderhalsbeholderne, hvorefter lægen indsætter et lille kateter gennem et stort kateter (0,5 cm bredt).

Hvis sådan manipulation er umulig, foretages en direkte punktering af livmoderhalsbeholderen. Parallelt injiceres et kontrastmiddel i karene, hvilket muliggør visualisering af det opererede område af hjernen.

Under operationen fyldes aneurismehulrummet med en ballon, stent eller spiraler, der fuldstændigt blokerer lumen i den vaskulære dannelse.

Derudover giver operationen dig mulighed for at fjerne blodpropper, dødt væv fra det berørte område uden direkte indblanding. Resultaterne af en mikrokirurgisk operation er normalt ikke mindre høje end resultaterne af en åben operation, men manipulationen i sig selv er meget mindre farlig for mennesker..

Aneurisme embolisering

Mere end halvdelen af alle opdagede cerebrale aneurismer kan behandles ved hjælp af en unik teknik kaldet embolisering.

Det udføres ved at injicere emboliserende stoffer i det berørte kar, hvorved blodgennemstrømningen i aneurismen stopper.

Manipuleringen udføres kun under røntgenkontrol efter indførelsen af et kontrastmedium ved anvendelse af et meget tyndt kateter. Embolisering involverer brugen af sådanne stoffer:

speciel lim;
alkohol med specielle tilsætningsstoffer;
kirurgisk gel skum;
mikrosfære.

Når tyggegummiet kombineres med blodet, hærder det og blokerer fuldstændigt næringen af vaskulær dannelse.

Embolisering er muligvis ikke en engangsprocedure, da 3-4 procedurer ofte er nødvendige for at eliminere en arteriovenøs aneurisme.

Derudover vil embolisering af hjerneskibe hjælpe med at levere medicin til problemområdet, for eksempel trombolytika, lægemidler til eliminering af vasospasme, kemoterapi osv. Denne metode til behandling af vaskulære patologier er mild og meget effektiv, derfor forsøger de at erstatte en betydelig del af åbne operationer.

Operationer efter brudt aneurisme

Hvis patienten blev bragt til hospitalet på den kirurgiske afdeling i tide, ifølge indikationerne, udføres kirurgi efter brud på aneurismen.

Risikoen for at udføre interventioner 1-2 dage efter blødning er berettiget, da dette forhindrer risikoen for hyppig gentagen blødning og forhindrer udviklingen af vedvarende vasospasme.

Hovedtyperne af operationer efter aneurisme brud:

Kirurgisk fjernelse af hæmatom

Spildt blod fjernes efter trepanation eller boring af kraniet.

Endoskopisk evakuering af hæmatom

Til dette formål anvendes et neuroendoskop, og en sådan operation betragtes som mindre traumatisk..

Et lille trepanationshul er lavet gennem et snit i huden, hvorefter blodpropper aspireres og fjernes under kontrol af computertomografi. Store blodpropper knuses med specialværktøj.

Stereotaktisk hæmatom aspiration

Hvis blødningen opstår i et svært tilgængeligt område af hjernen, udføres en sparsom operation i stedet for en åben operation ved hjælp af et stereotaksisk apparat.

Det er fastgjort til patientens hoved, aspiratorspidsen indsættes gennem et lille hul i blødningsområdet, hvorefter væsken pumpes ud.

Ventrikulær dræning

Operationen udføres, hvis bruddet på cerebral aneurisme har ført til blødning i ventriklerne. Den ene ende af drænrøret indsættes i ventrikelens hulrum, og det akkumulerede blod fjernes fra den anden.
Med subaraknoid blødning bliver alvorlige samtidig humane sygdomme kontraindikationer for cerebral vaskulær kirurgi.

Mulige komplikationer efter operationen

Under hjernekirurgi, der er anerkendt som den sværeste kirurgiske indgreb, kan en aneurisme briste. Blandt andre komplikationer: perforering af formationsvæggen med en ballon eller spiral, introduktion af blodpropper fra aneurismen til tilstødende arterier, udviklingen af ilt sult i hjernevævet.

Nogle komplikationer kan rettes direkte under manipulationen, andre bliver årsagen til gentagne indgreb eller fører til patientens død.

Efter fjernelse af aneurisme ved hjælp af en af ovenstående metoder kan følgende komplikationer udvikles:

vasospasme;
delvis cerebral iskæmi;
genudvikling af aneurismen
vanskelig eller langvarig rehabiliteringsperiode.

Alle patienter, der har været opereret til behandling af aneurisme, skal overvåges af en læge resten af deres liv og gennemgå regelmæssige planlagte undersøgelser..

Naturligvis bærer enhver operation for en cerebral aneurisme risikoen for komplikationer og endda død af patienten på operationsbordet. Men prognosen for ubehandlet aneurisme er så ugunstig, at disse risici som regel ikke overstiger fordelene ved operationen. Generelt vender op til 80% af de mennesker, der blev opereret tilbage til det normale liv, og 50% fortsætter med at arbejde i deres tidligere erhverv..

Behandling og operation for at fjerne en cerebral aneurisme: risici og konsekvenser

Aneurisme er en patologisk formation i form af en lokal udvidelse af hjernens blodarterie på grund af en svag, uelastisk, tyndt blodkar. Sygdommen er alvorlig og kan være dødelig. Det er farligt ved brud på karret på ekspansionsstedet, hvorefter der opstår subaraknoid eller intracerebral blødning.

Aneurisme på resultaterne af angiografi.

Indtil krisetidspunktet kan sygdommen udvikles asymptomatisk, nogle gange give milde neurologiske symptomer, som let kan forveksles med andre ikke-farlige sygdomme. Ofte antager en person ikke, at han har en "bombe" i hovedet, der har "gemt sig" i årevis, men kan eksplodere når som helst. Når karret brister, og blod hældes ud af det, der fylder hjernens strukturer, manifesteres aneurismen allerede i fuld kraft. De grundlæggende tegn på en blødning, der er opstået, er en pludselig, alvorlig hovedpine og bevidsthedstab. Desværre slutter sen levering af lægehjælp normalt med en tragedie..

Sygdommen kan forekomme i alle aldre, men den er mere almindelig hos unge (20-45 år) og midaldrende (45-60 år). Den generelle procentdel af sygelighed i den voksne befolkning varierer fra 0,3% til 5%; hos børn er aneurismer et meget sjældent fænomen. Ifølge statistikker dør 30% -50% af mennesker på grund af pludselig hjerneblødning på grund af aneurismer, 15% -30% bliver handicappede, og kun omkring 20% vender tilbage til relativt normal arbejdskapacitet. Ja, tallene er skuffende, men med tidlig diagnose og rettidig behandling kan selv et sådant formidabelt fokus i hjernen med succes neutraliseres.

Hvad kan påvirke dannelsen af en vaskulær aneurisme, hvilke typer det er, hvordan man forhindrer en tragedie, det er vigtigt for alle at vide om dette. Så lad os gå til det vigtigste i detaljer..

Årsagerne til udviklingen af aneurismer

Ugunstige faktorer, der øger risikoen for en alvorlig sygdom, er konsekvenserne af visse patologier og livsstil, disse er:

eventuelle sygdomme i bindevævet (de påvirker karene, gør dem svage og uelastiske);
arteriel hypertension og hypertension (højt blodtryk øger belastningen på vaskulære formationer, hvilket fører til overstrækning af deres vægge)
afhængighed af rygning, alkohol, stoffer (under indflydelse af giftige stoffer ødelægges vaskulært væv aktivt, hvilket er fyldt med forekomsten af en aneurisme, en hurtig stigning i volumen og stimulering af brud);
mekanisk skade (hovedtraume), der fremkalder funktionelle og degenerative ændringer i hjernearterierne;
aterosklerotiske og infektiøse fænomener (meningitis, svampeinfektion, endokarditis osv.), hvorfra kvaliteten af den arterielle komponent i hjernen lider meget;
intrakraniale neoplasmer af godartet eller ondartet form (de krænker styrken af de vaskulære vægge, kan fremskynde bruddet på en eksisterende aneurisme).

En genetisk faktor er ofte skyld i dannelsen af cerebrale aneurismer. Du og alle familiemedlemmer bør straks undersøges, hvis det vides, at en af dine direkte slægtninge er forbundet med denne diagnose.

Klassificering af cerebrale aneurismer

Vaskulære aneurismer i hjernen i neurokirurgi klassificeres normalt efter lokalisering, form, størrelse og antallet af kamre i dannelsen. Lad os overveje hver parameter.

På lokal basis er patologisk fremspring:

anterior cerebral / connective artery (forekommer i 45% af tilfældene)
intern opdeling af halspulsåren (i 30%);
midterste hjernearterie (20%);
vertebrobasilar bassin (4-5%);
blandet type - 2 eller flere sektioner af det vaskulære netværk påvirkes samtidigt (flere foci diagnosticeres hos 10% af patienterne, mens de resterende 90% har en enkelt aneurisme).

Formmæssigt er aneurysmale udvidelser opdelt i:

saccular (saccular) - den mest almindelige form for formationer (98%), mere end andre tilbøjelige til perforering;
fusiform (fusiform) - mindre aggressiv og sjælden form af formationer, i strukturen af alle aneurismer er kun 2%;
eksfolierende - dannet i mellemlaget i den vaskulære væg, der opstod på grund af den løse forbindelse mellem dets lag, hvor blod kommer ind under tryk (i arterierne i hjernens base udvikler de sig i de mest isolerede tilfælde).

Bøjningen af arterievæggen i størrelse kan være:

ubetydelig eller lille - op til 4 mm;
normal eller medium - 5-15 mm;
stor - 16-24 mm;
kæmpe - fra 25 mm og mere.

Aneurisme er kendetegnet ved antallet af kamre:

enkeltkammer - består af et kammer (typisk struktur);
multikammer - dens vækst sker med dannelsen af flere hulrum.

Eksperter har etableret mønsteret for udvikling af patologi hos voksne mænd og kvinder. Den mandlige befolkning er 1,5 gange mindre tilbøjelige til at lide af den end den kvindelige befolkning. Tværtimod dominerer sygdommen lidt oftere hos drenge end hos piger (forhold 3: 2). Unge mennesker har den samme epidemiologi.

Skematisk gengivelse af foci afhængigt af placeringen.

Symptomer på cerebral aneurisme

Som vi bemærkede tidligere, manifesterer aneurisme sig i de fleste tilfælde ikke klinisk, før den akutte fase af brud opstår. Men med store størrelser, når fokus alvorligt presser på nærliggende strukturer og forstyrrer transmission af nerveimpulser, mærkes der normalt neurogene symptomer. Da en cerebral aneurisme bringer en persons liv i fare, er det vigtigt at identificere det i de tidlige stadier, men problemet er, at det aldrig engang opstår nogen at gå på hospitalet uden eller minimale klager..

Læger opfordrer hver voksen, især efter en alder af 35 år, til at gennemgå en diagnose af hjerneskibe mindst en gang om året for deres eget bedste.

Nu vil vi give udtryk for alle mulige kliniske tegn, der hovedsageligt begynder at forstyrres med farlige volumener af en ikke-eksploderet defekt, når kranienerverne påvirkes:

smerter i øjenområdet, nedsat eller sløret syn
hørehæmning (tab, støjfølelse),
hæshed af stemmen
følelsesløshed, svaghed, smerter langs ansigtsnerven, normalt på den ene side af ansigtet
muskelspasmer i nakken (manglende evne til at røre ved brystet med hagen);
skeletmuskelkramper;
svaghed i en arm eller et ben
nedsat følsomhed, nedsat følsomhed i visse områder af huden;
problemer med koordination
svimmelhed, kvalme
urimelig døsighed eller omvendt søvnløshed
retardering af bevægelser og mental aktivitet.

For at udelukke eller bestemme patologi skal du straks gennemgå en målrettet lægeundersøgelse, hvis du bemærker mindst et symptom!

Konsekvenser af en ubehandlet aneurisme

Hvis karret brister, hældes blod i hjernen, specificiteten af kliniske tegn er mere specifik og mere udtalt. Det patognostiske scenario, der er forbundet med aneurysmal chok, er som følger:

pludselig intens hovedpine, der spreder sig hurtigt og når en forfærdelig smertetop;
kvalme, gentagen opkastning
depression af bevidsthed af varierende varighed
meningeal syndrom
krampeanfald, der ligner epileptiske anfald, kan forekomme;
undertiden en stigning i den samlede kropstemperatur, takykardi, stigning / fald i blodtrykket
med massiv blødning på grund af dyb hæmning i hjernebarken, en person falder i koma med nedsat åndedrætsfunktion.

De, der tilfældigvis var ved siden af et sådant offer (en simpel forbipasserende, venner eller familie), tager højde for! Livet for en person afhænger nu af hastigheden på din reaktion. Fremkomsten af det beskrevne symptomkompleks (hovedtegnene i begyndelsen af bruddet er de første 3 punkter) er et signal til straks at ringe til en ambulancebrigade. Kvalificerede læger vil yde tilstrækkelig førstehjælp til patienten på stedet, føre ham til et medicinsk anlæg for en fuldstændig undersøgelse og modtage akutbehandling.

Diagnostiske tiltag

Undersøgelsen, som muliggør diagnosticering af cerebral aneurisme, er baseret på brugen af kompleks diagnostik. En integreret tilgang giver dig mulighed for at identificere sygdommen, fastslå årsagen, det nøjagtige sted for epicentret, antallet af læsioner, type, størrelse, forhold til hjernen og andre arterier.

Hvis vi ikke taler om de pauser, der allerede har fundet sted, men om patientens intention om at blive undersøgt for at kontrollere skibenes tilstand, begynder besøget med en appel til en neurolog. Efter grundig lytning til patientens historie gennemfører lægen en generel fysisk undersøgelse, herunder:

palpering af individuelle dele af kroppen for at identificere smertefulde områder;
percussion eller percussion af kropsdele for at bestemme tilstanden af de testede indre organer efter lydens art
auskultation, som hjælper med at høre unormale lyde i hjertet, halspulsåren som et indirekte tegn på hjerne-aneurisme;
standard trykmåling, som giver dig mulighed for at vurdere niveauet af blodtryk i arterierne;
vurdering af hjertefrekvens, respirationsfrekvens (ofte patologiske afvigelser af disse parametre indikerer dysplasi af bindevæv, infektiøse processer);
neurologiske tests, hvis essens er studiet af sener, muskler, hudreflekser, motorfunktioner i bevægeapparatet, graden af følsomhed i lemmer og bagagerum osv..

Baseret på alle de anførte metoder til foreløbig vurdering af tilstanden er det stadig umuligt at stille en diagnose. Alle disse metoder kan kun rent hypotetisk indikere den mulige (unøjagtige) tilstedeværelse af denne sygdom, når risikofaktorer opdages. Derfor skriver specialisten derefter retninger til grundlæggende diagnostiske procedurer - passage af instrumentelle metoder til visualisering af hjernens strukturer. De udføres på specielle enheder:

computertomografi (CT);
magnetisk resonansbilleddannelse (MR);
cerebral angiografi.

Standardangiografi er den mest fordelagtige med hensyn til overkommelighed for patienter, der ønsker at gennemgå en indledende forebyggende undersøgelse. Dens nøjagtighed er naturligvis lavere end lovende CT og MR. Imidlertid klarer angiografisk forskning også opgaven med at identificere aneurismer ganske med succes, herunder at give oplysninger om lokalisering, type og omfang af ekspansion. Men for patienter, der indlægges på hospitalet med tegn på et brudt kar eller langvarig blødning, er diagnosestandarden brugen af alle disse procedurer. Sammen med dem udføres elektroencefalografi (EEG) og transcranial dopplerografi (TCD).

Førstehjælpsprincipper

Før lægerne ankommer, skal de, der er i nærheden af patienten, være i stand til at give ham grundlæggende førstehjælp. Instruktioner til hastende livreddende foranstaltninger inden et medicinsk besøg er tydeligt beskrevet nedenfor..

Læg offeret på en plan overflade, hovedet skal være i en hævet position. En position med højt hoved vil hjælpe med at forbedre den venøse blodcirkulation og derved forhindre hurtig ophobning af væske i hjernevæv og hjerneødem..
Skab betingelser for en god tilførsel af frisk luft på stedet for den kliniske hændelse. Og det er ekstremt vigtigt at frigøre nakken fra indsnævring af ting, for eksempel tage et slips af, et halstørklæde, løsne knapperne på en skjorte osv. En sådan foranstaltning hjælper med at opretholde funktionerne i blodcirkulationen og bremse processen med massedød af nerveceller.
Hvis en syg besvimer, skal der gennemføres en luftvejskontrol for åbenhed. Med hovedet smidt tilbage skal du trykke på panden, mens du samtidig strækker underkæben og griber hagen nedenfra. Efter at have åbnet patientens mund, foretage en revision af mundhulen (med fingrene) for tilstedeværelse af fremmed indhold, tunge synker. Aftagelige proteser skal fjernes, hvis nogen. For at forhindre en person i at kvæles ved opkast skal du vende hovedet tilbage til en høj pude og dreje det på siden.
For at forhindre cerebralt ødem og reducere blødningsvolumenet er det vigtigt at anvende iskompresser på hovedet (du kan bruge frosne fødevarer, ispakninger osv.).
Hvis det er muligt, er det værd at observere ændringen i blodtryk ved hjælp af et tonometer såvel som at lytte til hjerterytmen og overvåge vejrtrækningen. Hvis en person i fravær af læger er stoppet med at trække vejret, eller hans hjerte er stoppet med at slå, skal du straks starte genoplivningsforanstaltninger (kunstig åndedræt, brystkompression). Uden dem er risikoen for en tragisk afslutning i denne situation enorm..

Desværre er selv alle disse foranstaltninger ikke altid effektive efter en brudt aneurisme. For nogle kommer døden med lynets hastighed - i de allerførste minutter. Men uden specielt medicinsk udstyr og professionel viden er det svært at forstå, hvad der foregår i kroppen. Derfor er det værdifuldt ikke at miste selvkontrol og tro på resultatet. Fortsæt med at kæmpe for livet uophørligt, indtil patienten personligt afleveres til specialister.

Kirurgi for at fjerne en cerebral aneurisme

Den medicinske teknik (kirurgisk eller ikke-kirurgisk) bestemmes af læger med smal profil individuelt baseret på diagnostiske data. For små aneurismer, der ikke udvikler sig, kan konservative taktikker foreslås. Deres formål er at reducere uddannelsens vækstpotentiale, reducere risikoen for brud og lindre neurologiske symptomer. Ikke-invasiv terapi giver patienten medicin af høj kvalitet, der har en understøttende virkning på grund af:

vasokonstriktormidler;
kardiotonister med antihypertensiv virkning;
antiepileptiske lægemidler;
smertepiller
dopaminolytika (til opkastning, kvalme).

Små aneurismer, der ikke kan opereres, kræver konstant overvågning. Samtidig advarer eksperter om, at det er umuligt at slippe af med dem konservativt. Derfor er den vigtigste tilgang til eliminering af sygdommen og dens konsekvenser neurokirurgisk behandling, det vil sige en slags operation på et problembeholder i hjernen..

Til venstre er staten før operationen, til højre - efter.

Valget af typen kirurgisk indgreb afhænger af indikationerne, placeringen, integriteten, det anatomiske træk ved det vaskulære aneurisme, patientens generelle tilstand, graden af trussel mod livet og det neurokirurgiske centrums tekniske egenskaber. Interventionen kan udføres i henhold til en af de kirurgiske taktikker.

Endovaskulær kirurgi - et mikrokateter indsættes i karhulen (indeni) ved perkutan adgang (uden at åbne kraniet) under røntgenkontrol for at installere en vaskulær stent eller spole. Enhederne "slukker" helt eller delvist arterien fra blodbanen. Over tid tromber aneurismen og krymper.
Mikrokirurgisk (åben under kontrol af et mikroskop) - en økonomisk kraniotomi udføres efterfulgt af isolering af den bærende arterie og okklusion ved at påføre et klip ved bunden af aneurysmens hals. Klipning (oven på karret) gør det muligt at klemme den aneurysmale hals, hvorved vaskulær defekt udelukkes fra blodbanen og minimerer sandsynligheden for dens brud.

Video af operationen til endovaskulær behandling af neurovaskulær aneurisme i hjernen:

Både terapeutiske og profylaktiske operationer og interventioner for en brudt aneurisme er en kompleks intraoperativ proces, der kræver den største erfaring fra en mikrokirurg, fantastisk beherskelse af nye neurokirurgiske teknologier og et upåklageligt komplet sæt af betjeningsenheden..

Video af en åben fjernelse:

Den Tjekkiske Republik er et af de få lande i verden, hvor teknikkerne til minimalt invasiv moderne neurokirurgi i hjernen er mestret og perfektioneret, den postoperative styring af patienter er i en højde. Tjekkiske neurokirurger udfører manipulationer med smykkepræcision, selv i svært tilgængelige områder i hjernen uden at ty til aggressive åbne teknikker. Bemærk, at omkostningerne ved neurokirurgi og rehabilitering i Tjekkiet er flere gange lavere end i Tyskland og Israel.